Декларация здоровья пациента | Dental Line - Стоматология в Смоленске

+7 (4812) 65-77-87

ул. Мало-Краснофлотская, д. 29-В

+7 (964) 615-46-56

ул. Мало-Краснофлотская, д. 29-В

Установка формирователя десны

Пластика уздечки языка

Пластика уздечки губы

Ортопедия

Временная коронка

Металлокерамическая коронка

Установка микроимплантов

Оставить заявку

Установка формирователя десны

Пластика уздечки языка

Пластика уздечки губы

Ортопедия

Временная коронка

Металлокерамическая коронка

Установка микроимплантов

ул. Мало-Краснофлотская, д. 29-В

Главная

Декларация здоровья пациента

1. Общие сведения

ФИО пациента:

Это поле обязательно для заполнения

Дата рождения:

Это поле обязательно для заполнения

Номер телефона:

Это поле обязательно для заполнения

Еmail:

Это поле обязательно для заполнения

2. Стоматологический анамнез

Дата последнего посещения стоматолога

Это поле обязательно для заполнения

Причина посещения:

Это поле обязательно для заполнения

Наличие:

Зубных протезов, коронок, мостов

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Имплантатов

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Брекет-системы

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Другие конструкции

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Жалобы в настоящее время:

Это поле обязательно для заполнения

3. Общее состояние здоровья

3.1. Сердечно-сосудистая система

Заболевания сердца:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Артериальное давление:

Повышенное Пониженное Нестабильное

Это поле обязательно для заполнения

Принимаете ли препараты для регуляции давления? Какие?

Это поле обязательно для заполнения

3.2. Другие хронические заболевания

Сахарный диабет (тип, стаж):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Заболевания щитовидной железы:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Заболевания почек или печени:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Заболевания лёгких (включая бронхиальную астму):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Эпилепсия, заболевания нервной системы:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Нарушения свёртываемости крови:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Онкологические заболевания (в т.ч. в анамнезе):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

3.3. Инфекционные заболевания (в анамнезе)

Гепатит (какой, когда):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Туберкулёз (когда, результат лечения):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

ВИЧ-статус (если известен):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Другие значимые инфекции:

Это поле обязательно для заполнения

3.4. Хирургические вмешательства и особые состояния

Наличие кардиостимулятора, металлических имплантатов, протезов:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Перенесённые операции за последние 12 месяцев:

Это поле обязательно для заполнения

Лучевая или химиотерапия за последние 10 лет:

Это поле обязательно для заполнения

Беременность (срок)/Лактация:

Это поле обязательно для заполнения

4. Аллергические реакции и непереносимость

Имеются ли аллергические реакции на:

Местные анестетики (какие):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Антибиотики (какие):

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Обезболивающие препараты:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Йодсодержащие препараты:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Латекс:

Проверялся,отсутствуют Не знаю, не проверялся Имеются (указать какие)

Это поле обязательно для заполнения

Другие лекарства или материалы:

Это поле обязательно для заполнения

Были ли нежелательные реакции при предыдущих посещениях стоматолога?

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Если да, опишите какие

Это поле обязательно для заполнения

5. Приём лекарственных препаратов

Принимаете ли вы, временно какие-то лекарства сейчас. Регулярно принимаемые препараты (включая БАДы, травы, гормональные):

Антикоагулянты (аспирин, варфарин, ксарелто и т.д.): Да/Нет (какие)

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Если да, опишите какие

Это поле обязательно для заполнения

Седативные препараты: Да/Нет (какие)

Да Нет

Это поле обязательно для заполнения

Если да, опишите какие

Это поле обязательно для заполнения

6. Вредные привычки

Курение (сколько лет, количество в день):

Это поле обязательно для заполнения

Употребление алкоголя (частота, количество):

Это поле обязательно для заполнения

7. Экстренные контакты

ФИО лица для связи в экстренном случае:

Это поле обязательно для заполнения

Телефон:

Это поле обязательно для заполнения

Степень родства:

Это поле обязательно для заполнения

8. Дополнительная информация

Что ещё важно знать врачу о вашем здоровье?

Это поле обязательно для заполнения

Спасибо!
Форма успешно отправлена

Что-то не так.
Попробуйте позже

Наши контакты

Телефон: +7 (964) 615-46-56

Часы работы: Пн. – Пт.: с 8:00 до 20:00
Сб.: с 10:00 до 15:00 Вс.: Выходной

Е-mail: dentalline67@yandex.ru

Это поле обязательно для заполнения

СПAСИБО!
ФОРМА ОТПРАВЛЕНА

ЧТО-ТО НЕ ТАК. ПОПРОБУЙТЕ ПОЗЖЕ

Правовая информация